南魚沼糖尿病地域連携

目的

1. 血糖コントロールの改善
アウトカム：HbA1c<6.5%または主治医が定めた目標値の達成

2. 糖尿病合併症の早期発見
アウトカム：糖尿病合併症の検査を少なくとも年1回は受診する

3. 動脈硬化因子の管理
アウトカム：
• 高血圧にはARBまたはACE阻害薬を使用する。
　　
• 高LDL血症の場合にはスタチン薬を使用する。
　　
• 禁煙指導をおこなう。
4. 糖尿病自己管理教育の充実
アウトカム：
• 栄養指導を少なくとも一度は受診する。
　　
• 糖尿病教室を一度は受診する。

治療方針

1. 血糖コントロールの改善

   目標値：

   原則的にはHbA1c<6.5%とする。
   若年者で合併症がない場合にはさらに良好なコントロールを目標とする場合があるし、高齢であり低血糖の危険性が高い場合には高めのHbA1cを目標とする場合もあるため主治医が目標値を定める。

   血糖コントロール：

   • 一般的には下記の治療アルゴリズムですすめる。
   • HbA1c値が7％以上になったとき、あるいは定められた目標値を0.5％上回る場合には次の治療を考える。
   • Step2では単剤で効果がなければ、併用療法を行う。
   • 腎障害（eGFR<30ml/min/1.73m2）などの禁忌がなく、特に肥満がある場合はBG薬を使用する。（メトフォルミンは2型糖尿病での有効性が確立しており、医療経済上もメリットがある。さらに非肥満での有効性も期待できる。）
   • SU薬については一般的には、最大量の半量を使用して効果がなければ、最大量に増量しても効果が得られない場合が多いため、最大量の半量まで使用（例、アマリール3mg、オイグルコン5mg、グリミクロン80mg）しても血糖コントロールに改善がみられなければ基礎（持効型）インスリンを使用するBOTに切り替える。
   • 初診でHbA1c>8.5%の場合には病態に応じて、Step2~4の治療を考える
   治療

   Step1	栄養療法、運動療法、生活習慣改善に向けての患者教育
   Step2	薬物療法（BG薬、αグルコシダーゼ阻害薬、グリニド薬、SU薬、チアゾリジン薬）
   Step3	薬物療法＋基礎インスリン
   Step4	強化インスリン療法

2. 糖尿病合併症の早期発見

   1. 細小血管症
      • 1-1網膜症 2型糖尿病では糖尿病診断時とその後は少なくとも年1回眼科を受診する。
      • 1-2腎症 2型糖尿病では診断時とその後は少なくとも年1回微量アルブミン尿と血清クレアチンを測定する。
      • 1-3　神経障害 すべての患者に対して神経障害のスクリーニングを少なくとも年1回おこなう。
      • 1-4．足病変 すべての患者は少なくとも年1回足の診察を受ける。足の一般的な自己管理について指導を受ける。
   2. 大血管症 すべての患者は少なくとも年1回以下の検査を受ける。
      • ABI
      • 頸動脈エコー

3. 動脈硬化因子の管理

   1. 　高血圧　130/80mmHg未満を降圧目標とする。
      • 収縮期血圧130-139または拡張期血圧80-89の場合には最大3ヵ月生活習慣改善を指導し、降圧目標を達成できなければ薬物治療をおこなう。
      • 収縮期血圧140mmHg以上または拡張期血圧90mmHg以上の場合には生活習慣の改善と並行して薬物治療を開始する。
      • 薬物治療はACE阻害薬またはARBを第一選択薬とする。
   　
   2. 脂質異常症 LDL-C 120 mg/dl以上であれば生活習慣改善に加えて、スタチン薬を開始する。
   　
   3. 抗血小板療法 男性45歳以上、女性55歳以上で他の動脈硬化危険因子（家族歴、高血圧、脂質異常症、喫煙、微量アルブミン尿）があり、出血性疾患の禁忌がなければアスピリン100mgを開始する。
   　
   4. 抗凝固療法 心房細動の合併があればワルファリンを開始する。一般にはINR2~3にコントロールするが、70歳以上では1.6〜2.6にする。
   　
   5. 禁煙 すべての糖尿病患者に禁煙を指導する。

4. 糖尿病自己管理教育

   • 糖尿病診断時には栄養指導を受ける。
   • 糖尿病教室を糖尿病と診断されてから早いうちに一度は受診する。
   • 個別の療養指導を受ける。
   • エンパワーメント、コーチング、認知行動療法などのアプローチを導入する。