新潟県六日町病院　院内感染対策のための指針

 

１．院内感染対策に関する基本的考え方

1-1．基本理念

われわれ医療従事者には、患者の安全を確保するための不断の努力が求められている。医療関連感染の発生を未然に防止することと、ひとたび発生した感染症が拡大しないように可及的速やかに制圧、終息を図ることは医療機関の義務である。新潟県立六日町病院（以下「当院」とする）においては、本指針により院内感染対策を行う。

 

1-2．用語の定義

1）院内感染、医療関連感染

近年においては、全ての医療に関わる感染を「医療関連感染」とし、全ての医療環境における感染対策を包括するようになった。従来の院内における感染は、入院後４８時間、退院後４８時間までに発症した感染症を「院内感染」としてきた。

当院では、在宅訪問看護もその医療行為の中に含めているので、当院における感染対策は上記期間に発生した感染症を「医療関連感染」と称する。（指針の中では、医療法施行規則で決められている「院内感染」の用語を用いる。）

2）院内感染の対象者

院内感染の対象者は、入院患者、外来患者の別を問わず、見舞人、訪問者、医師、看護師、医療従事者、その他職員、さらには院外関連企業の職員等を含む。

 

1-3．本指針について

1）策定と変更

本指針(院内指針、手順書と言うべきもの：以下同様)は院内感染対策委員会infection control committee（ICC ： 2-2）参照）の議を経て策定したものである。

また、院内感染対策委員会の議を経て適宜変更するものであり、変更に際しては最新の科学的根拠に基づかなければならない。

2）職員への周知と遵守率向上

本指針に記載された各対策は、全職員の協力の下に、遵守率を高めなければならない。

�@   感染対策チーム infection control team（ICT ： 2-4） 参照）は、現場職員が自主的に各対策を実践するよう自覚を持ってケアに当たるよう誘導する。

�A   ICTは、現場職員を教育啓発し、自ら進んで実践して行くよう動機付けをする。

�B   就職時初期教育、定期的教育、必要に応じた臨時教育を通して、全職員の感染対策に関する知識を高め、重要性を自覚するよう導く。

�C   定期的ICTラウンドは行わない。現場に於ける効果的介入に関しては、リンクナースと共に協議し、ICTと現場との協議を通して改善を計る。

�D   定期的に手指衛生や各種の感染対策の遵守状況につき監査するとともに、擦式消毒薬の使用の便宜を常に考慮しながら、使用量を調査してその結果をフィードバックする。

3）本指針の閲覧

職員は患者との情報の共有に努める。

本指針は当院のHPに掲載し、いつでも誰でも閲覧できるものとする。

なお、本指針の照会にはICTが対応する。

 

２．院内感染対策のための委員会、その他の組織に関する基本的事項

院長が積極的に感染対策に関わり、院内感染対策委員会（ＩＣＣ）、ICTが中心となって、すべての職員に対して組織的な対応と教育・啓発活動をする。

院内感染対策委員会は院長の諮問委員会であり、検討した諮問事項は院長に答申され、管理会議での検討を経て、日常業務化する。

ICTは院長の直接的管理下にある日常業務実践チームであり、院長が一定の権限を委譲し、同時に義務を課し（各診療科長／部長と同様）、組織横断的に活動する。

 

1）院長

答申事項に関し、管理会議での検討を経て、必要なICTの業務を決定し、日常業務として指定する。

その有効的な活動を支持し、支援する最大の責任を有する。

2）院内感染対策委員会infection control committee（ICC）の構成

専門職代表を構成員として以下のとおり組織する。

�@   副院長（委員長を務める）

�A   ICTリーダー

�B   医療安全管理担当者

�C   各診療科部長

�D   看護部長

�E   薬剤部長

�F   臨床検査部長または臨床検査担当者

�G   事務長、その他必要と認められる者

3）院内感染対策委員会infection control committee（ICC）の業務

�@   1か月に1回程度の定期的会議を開催する。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する。

�A   ICTの報告を受け、その内容を検討した上で、ICTの活動を支援すると共に、必要に応じて、各診療科に対して院長名で改善を促す。

�B   院長の諮問を受けて、感染対策を検討して答申する。

�C   日常業務化された改善策の実施状況を調査し、必要に応じて見直しする。

�D   それぞれの業務に関する規定を定めて、院長に答申する。

�E   実施された対策や介入の効果に対する評価を定期的に行い、評価結果を記録、分析し、必要な場合は、さらなる改善策を勧告する。

�F   構成員は、正しい答申を出せるよう、個人的・組織的な学習・研鑽を行う。

�G   開催は、当院の実情に鑑み、診療運営委員会と同時に行う。

4）感染対策チーム infection control team（ＩＣＴ）について

�@   専任の院内感染管理者として、認定インフェクション・コントロール・ドクター（21学会／研究会による協議会 2000年〜）、感染管理認定看護師（日本看護協会2001年〜）（養成中）、インフェクション・コントロール・スタッフ（ICS）養成講習会修了者（日本病院会4病協 2002年〜）、あるいは、認定感染制御専門薬剤師（日本病院薬剤師会 2006年〜）（養成計画がある？）、あるいは、感染制御認定臨床微生物検査技師（日本臨床微生物学会2006年〜）（養成計画がある？）、その他の適格者で、院長が適任と判断した者を中心に組織する。月に1回程度のリンクナースとの定期的協議を行って、現場の改善に関する介入、現場の教育／啓発を協議する。アウトブレイクあるいは異常発生の特定と制圧、その他には随時当たる。

�A   各診療科同様、院長直属のチームとし、感染対策に関する権限を委譲されると共に責任を持つ。また、ICTは、重要事項を定期的に院長に報告する義務を有する。

�B   上記2-4）−�@に記した専門職の能力が不足している場合は、非常勤として、施設外部の人材の助言と指導を求める。

�C   重要な検討事項、異常な感染症発生時および発生が疑われた際は、その状況および患者／院内感染の対象者への対応等を、院長へ報告する。

�D   異常な感染症が発生した場合は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。

�E   職員教育（集団教育と個別教育）の企画遂行を積極的に行う。

5）その他

発生した院内感染症が、正常範囲の発生か、アウトブレイクあるいは異常発生かの判断がつきにくいときは、厚生労働省地域支援ネットワーク担当事務局、あるいは、日本環境感染学会認定教育病院担当者に相談する。

日本感染症学会施設内感染対策相談窓口（厚労省委託事業）へのファックス相談も活用する。

 

３．院内感染対策のための従業者に対する研修に関する基本方針

１）    就職時の初期研修は、ICTが適切に行う。

２）    継続的研修は、年2回程度開催する。また、必要に応じて、臨時の研修を行う。これらは職種横断的に開催する。学会、研究会、講習会など、施設外研修を適宜施設内研修に代えることも可とする。

３）    学会、研究会、講習会など、施設外研修を受けた者の伝達講習を、適宜施設内研修に代えることも可とする。

４）    個別研修あるいは個別の現場介入の可能性も検討する。

５）    これらの諸研修の開催結果、あるいは、施設外研修の参加実績（開催または受講日時、出席者、研修項目）を、記録保存する。

 

４．感染症の発生状況の報告に関する基本方針

4-1．サーベイランス

日常的に当院における感染症の発生状況を把握するシステムとして、対象限定サーベイランスを必要に応じて実施し、その結果を感染対策に生かす。

１）    カテーテル関連血流感染、手術部位感染、人工呼吸器関連肺炎、尿路感染、その他の対象限定サーベイランスを可能な範囲で実施する。

２）    サーベイランスにおける診断基準は、アメリカ合衆国の方法（小林�ｪ伊, 広瀬千也子 監訳（森兼啓太, 今井栄子 訳）. 改訂3版 サーベイランスのためのCDCガイドライン―NNISマニュアル（2004年版）より. 大阪：メディカ出版 2005，CDC. The National Healthcare Safety Network(NHSN) User Manual. Last Updated 10/23/2006.http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/nhsn/NHSN_Manual_%20Patient_Safety_Pr otocol102306.pdf）に準拠する（現在改訂日本語版準備中）。

 

4-2．アウトブレイクあるいは異常発生

アウトブレイクあるいは異常発生は、迅速に特定し、対応する。

１）    施設内の各領域別の微生物の分離率ならびに感染症の発生動向から、医療関連感染のアウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定し、制圧の初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう、感染に関わる情報管理を適切に行う。

２）    臨床微生物検査室では､業務として検体からの検出菌の薬剤耐性パターン（アンチバイオグラム）などの解析を行って､疫学情報を日常的にICTおよび臨床側へフィードバックする｡

３）    外注業者とも緊密な連絡を維持する。

４）    必要に応じて地域支援ネットワーク、日本環境感染学会認定教育病院を活用し、外部よりの協力と支援を要請する。日本感染症学会施設内感染対策相談窓口（厚労省委託事業http://www.kansensho.or.jp/ ）へのファックス相談を活用する。

５）    報告の義務付けられている病気が特定された場合には、速やかに保健所に報告する。

 

５．院内感染発生時の対応に関する基本方針

発生時に限らず、常に感染対策の遵守においては、ＩＣＴ・リンクナースが「オーディット」を作成し、その実行が計られるようにすること。

5-1．手指衛生

手指衛生は、感染対策の基本であるので、これを遵守する。

１）    手指衛生の重要性を認識して、遵守率が高くなるような教育、介入を行う。

２）    手洗い、あるいは、手指消毒のための設備／備品を整備し、患者ケアの前後には必ず手指衛生を遵守する。

３）    手指消毒は、手指消毒用アルコール製剤による擦式消毒、もしくは、石けんあるいは消毒剤スクラブ（クロルヘキシジン・スクラブ剤、ポビドンヨード・スクラブ剤等）と流水による手洗いを基本とし、これを行う。

４）    目に見える汚れがある場合には、石けんあるいは消毒剤スクラブと流水による手洗いを行う。

５）    アルコールに抵抗性のある微生物（クロストリジウム・デフィシル、ノロウイルスなど）に考慮して、適宜石けんと流水もしくは消毒剤スクラブと流水による手洗いを追加する。

5-2．病原体伝播経路遮断

病原体感染経路遮断策としてアメリカ合衆国疾病予防管理センター Centers for Disease Control and Prevention（CDC）の標準予防策（Jane D Siegel et al. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007. http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf）、および、5-7.付加的対策 で詳述する感染経路別予防策を実施する。

１）    血液・体液・分泌物・排泄物・あるいはそれらによる汚染物などの感染性物質による接触感染または飛沫感染を受ける可能性のある場合には手袋、ガウン、マスクなどの個人用防護具personal protective equipment（PPE）を適切に配備し、その使用法を正しく認識、遵守する。

２）    呼吸器症状のある患者には、咳などによる飛沫感染を防止するために、サージカルマスクの着用を要請して、汚染の拡散を防止する。飛沫感染予防には接触感染予防策も同時に適応する。

３）    具体的な予防策実行の教育・訓練を定期的に根気よく実施する。

5-3．環境清浄化

患者環境は、常に清潔に維持する。

１）    患者環境は質の良い清掃の維持に配慮する。

２）    限られたスペースを有効に活用して、清潔と不潔との区別に心がける。

３）    流しなどの水場の排水口および湿潤部位などは必ず汚染しているものと考え、水の跳ね返りによる汚染に留意する。

４）    床に近い棚（床から30cm以内）に、清潔な器材を保管しない。

５）    薬剤／医療器材の長期保存を避ける工夫をする。

６）    手が高頻度で接触する部位は１日１回以上清拭または必要に応じて消毒する。

７）    床などの水平面は時期を決めた定期清掃を行い、壁やカーテンなどの垂直面は、汚染が明らかな場合に清掃または洗濯する。

８）    蓄尿や尿量測定が不可欠な場合は、汚物室などの湿潤部位の日常的な消毒や衛生管理に配慮する。

９）    清掃業務を委託している業者に対して、感染対策に関連する重要な基本知識に関する、清掃員の教育・訓練歴などを確認し、必要に応じて教育、訓練を行う(業務責任者より再教育を要請するも可)。

5-4．交差感染防止

１）    易感染患者を防護隔離して病原微生物から保護する。

２）    感染リスクの高い易感染患者を個室収容する場合には、そこで用いる体温計、血圧測定装置などの用具類は、他の患者との供用は避け、専用のものを配備する。

３）    各種の感染防護用具の対応を容易かつ確実に行う必要があり、感染を伝播する可能性の高い伝染性疾患患者は個室収容、または、集団隔離（コホート）収容して、感染の拡大を防止する。

４）    重患室・集中治療室、手術部などの清潔領域への入室時、交差感染防止策として、履物交換、着衣交換等を常時実施する必要性はない。

5-5．消毒剤適正使用

消毒剤は、一定の抗菌スペクトルを有するものであり、適用対象と対象微生物を十分に考慮して適正に使用する。

１）    生体消毒薬と環境用消毒薬は、区別して使用する。ただし、アルコールは、両者に適用される。

２）    生体消毒剤は、皮膚損傷、組織毒性などに留意して適用を考慮する。

３）    塩素製剤などを環境に適用する場合は、その副作用に注意し、濃度の高いものを広範囲に使用しない。

４）    高水準消毒薬（グルタラール、過酢酸、フタラールなど）は、環境の消毒には使用しない。

５）    環境の汚染除去（清浄化）の基本は清掃であり、環境消毒を必要とする場合には、清拭消毒法により汚染箇所に対して行う。

5-6．抗菌薬適正使用

抗菌薬は、不適正に用いると、耐性株を生み出したり、耐性株を選択残存させる危険性があるので、対象微生物を考慮し、投与期間は可能な限り短くする。

１）    対象微生物と対象臓器の組織内濃度を考慮して適正量を投与する。

２）    分離細菌の薬剤感受性検査結果に基づいて抗菌薬を選択する。

３）    細菌培養等の検査結果を得る前でも、必要な場合は、経験的治療empiric therapy を行わなければならない。

４）    必要に応じた血中濃度測定therapeutic drug monitoring（TDM）により適正かつ効果的投与を行う。

５）    特別な例を除いて、1つの抗菌薬を長期間連続使用することは厳に慎まなければならない（数日程度が限界の目安）。

６）    手術に際しては、対象とする臓器内濃度と対象微生物とを考慮して、有効血中濃度を維持するよう投与することが重要である。

７）    抗メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）薬、カルバペネム系抗菌薬などの使用状況を把握しておく。

８）    バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）、MRSA、多剤耐性緑膿菌（MDRP）など特定の多剤耐性菌を保菌していても、無症状の症例に対しては、抗菌薬の投与による除菌は行わない。

９）    施設内における薬剤感受性パターン（アンチバイオグラム）を把握しておく。併せて、その地域における薬剤感受性サーベイランスの結果を参照する。

5-7．付加的対策

疾患及び病態等に応じて感染経路別予防策（空気予防策、飛沫予防策、接触予防策）を追加して実施する。次の感染経路を考慮した感染対策を採用する。

5-7-1. 空気感染（粒径5μm以下の粒子。長時間、遠くまで浮遊する。）

a. 麻疹

b. 水痘（播種性帯状疱疹を含む）

c. 結核

d. 重症急性呼吸器症候群（SARS）、高病原性鳥インフルエンザ等のインフルエンザ、ノロウイルス感染症等も状況によっては空気中を介しての感染の可能性あり。

5-7-2. 飛沫感染（粒径5μmより大きい粒子、比較的速やかに落下する。）

a. 侵襲性B型インフルエンザ菌（Ｈｉｂ）感染症（髄膜炎、肺炎、喉頭炎、敗血症を含む）

b. 侵襲性髄膜炎菌感染症（髄膜炎、肺炎、敗血症を含む）

c. 重症細菌性呼吸器感染症

�@ ジフテリア（喉頭）

�A マイコプラズマ肺炎

�B 百日咳

�C 肺ペスト

�D 溶連菌性咽頭炎、肺炎、猩紅熱（乳幼児における）

d. ウイルス感染症（下記のウイルスによって惹起される疾患）

�@ アデノウイルス

�A インフルエンザウイルス

�B ムンプス（流行性耳下腺炎）ウイルス

�C パルボウイルスB19

�D 風疹ウイルス

e. 新興感染症

�@ 重症急性呼吸器症候群（SARS）

�A 高病原性鳥インフルエンザ

f. その他

5-7-3. 接触感染（直接的接触と環境／機器等を介しての間接的接触とがある）

a. 感染症法に基づく特定微生物の胃腸管、呼吸器、皮膚、創部の感染症あるいは定着状態（以下重複あり）

b. 条件によっては環境で長期生存する菌（MRSA、Clostridium difficile、Acinetobacter baumannii、VRE、MDRPなど）

c. 小児におけるrespiratory syncytial（RS）ウイルス、パラインフルエンザウイルス、ノロウイルス、その他腸管感染症ウイルスなど

d. 接触感染性の強い、あるいは、乾燥皮膚に起こりうる皮膚感染症

�@ ジフテリア（皮膚）

�A 単純ヘルペスウイルス感染症（新生児あるいは粘膜皮膚感染）

�B 膿痂疹

�C 封じ込められていない（適切に被覆されていない）大きな膿瘍、蜂窩織炎、褥瘡

�D シラミ寄生症

�E 疥癬

�F 乳幼児におけるブドウ球菌せつ症

�G 帯状疱疹（播種性あるいは免疫不全患者の）

�H 市井感染型パントン・バレンタイン・ロイコシジン陽性（PVL+）MRSA感染症

e. 流行性角結膜炎（ＥＫＣ）

f. ウイルス性出血熱（エボラ、ラッサ、マールブルグ、クリミア・コンゴ出血熱：これらの疾患は、最近、飛沫感染の可能性があるとされている）

5-8．地域支援

施設内の専門家の能力が不足の場合は、他の専門家を擁するしかるべき組織に相談し、支援を求める。

１）    地域支援ネットワークを充実させ、これを活用する。

２）    対策を行っているにもかかわらず、医療関連感染の発生が継続する場合もしくは病院内のみでは対応が困難な場合には、地域支援ネットワークに速やかに相談する。

３）    専門家を擁しない場合は、日本環境感染学会認定教育病院に必要に応じて相談する（http://www.kankyokansen.org/nintei/seido.html）。

４）    感染対策に関する一般的な質問については、日本感染症学会 施設内感染対策相談窓口（厚労省委託事業）にファックスで質問を行い、適切な助言を得る（http://www.kansensho.or.jp/）。

5-9．予防接種

予防接種が可能な感染性疾患に対しては、接種率を高めることが最大の防御・制御策である。

１）    ワクチン接種によって感染が予防できる疾患（B型肝炎、麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎、インフルエンザ等）については、適切にワクチン接種を行う。

２）    患者／医療従事者共に接種率を高める工夫をする。

5-10．職業感染防止

医療職員の医療関連感染対策について十分に配慮し、教育訓練も行う。（5-2．をも参照）

１）    針捨てボックス（廃棄専用容器）を適切に十分に配置する。

２）    針刺し防止のためリキャップを禁止する。（ペン式インシュリン注射を除く）

３）    ペン式インシュリン注射時のリキャップの際は、決められた手順で行う。

４）    試験管などの採血用容器その他を手に持ったまま、血液などの入った針付き注射器を操作しない。

５）    使用済み注射器（針付きのまま）その他、鋭利な器具専用の安全廃棄容器を用意する。

６）    安全装置付き器材は必要な部署（救急室、小児科など）には導入する。

７）    前項5-9-1)に記載した如く、ワクチン接種によって職業感染予防が可能な疾患に対しては、医療従事者が当該ワクチンを接種する体制を確立する。

８）    感染経路別予防策に即した個人用防護具（PPE）を着用する。

９）    結核などの空気予防策が必要な患者に接する場合には、N95以上の微粒子レスピレーターを着用する。

5-11．第三者評価

医療関連感染対策の各施設における質は、第三者評価（外部評価）を受ける。

１）    医療関連感染対策の各施設に於ける質の評価は、第三者グループに依頼し、あるいは第三者グループを独自に組織し、審査結果を改善につなげる。

２）    半年に1回程度の第三者評価を受ける。

5-12．患者への情報提供と説明

患者本人および患者家族に対して、適切なインフォームドコンセントを行う。

１）    疾病の説明とともに、感染制御の基本についても説明して、理解を得た上で、協力を求める。

２）    必要に応じて感染率などの情報を公開する。

 

６．患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

当該指針は当院ＨＰに掲載され、いつでも誰でも閲覧できる。

 

７．その他の当該病院等における院内感染対策の推進のために必要な基本方針

７−１　本指針の実行のための管理者の責務

管理者の、「院内感染対策」への理解と、援助は「院内感染対策」を行う上で必要不可欠である。

管理者は今まで以上に理解と援助を継続しこの指針に沿った「院内感染対策」を遂行する。

 

平成19年10月26日作成